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Descripción
Las Enfermedades de Transmisión Sexual
(ETS) constituyen un grupo de enfermedades infecciosas de etiologías diversas
(bacterias, virus, hongos, parasitos), cuyo principal mecanismo de transmisión
es el contacto sexual.
según la clasificación hecha por la
OPS/OMS en 1994 sobre las ETS, estas se clasifican de acuerdo a su etiología
en:
- Bacterianas: Clamidia, Chancro Blando,
Blenorragia o Gonorrea, Granuloma Inguinal, Vaginosis Bacteriana, Vulvo
Vaginitis, Amebiasis.
- Espiroquetas: Sífilis o Chancro duro
(Treponema Pallidum).
- Clamidias: Linfogranuloma venéreo,
Uretritis específicas, Cervicitis.
- Virus: Hepatitis B, Herpes simple,
Condiloma Acuminado, Molusco contagioso.
- Protozoos: Tricomoniasis (Trichomona
vaginalis).
- Hongos: Candidiasis (Candida
Albicans).
- Ecto-parásitos: Escabiasis (Sarcoptes,
Scabiei); Pediculis púbica (Ladilla).
- Otros parásitos Oxiurasis (Enterobius
vermicularis).
Las Enfermedades de Transmisión Sexual
mas frecuentes en República Dominicana son las siguientes:
Sífilis (Lues) (CIE10 A50-A53)
Trepanomatosis aguda y crónica que se
caracteriza clínicamente por una lesión primaria, una erupción secundaria que
afecta la piel y las membranas mucosas, largos períodos de latencia lesiones
tardías en la piel, los huesos, las vísceras y el sistema nervioso central y
cardiovascular. La lesión primaria (el chancro) es una ulcera indolora e
indurada, con exudado seroso, en el sitio de la invasión inicial. Antes de la
lesión inicial se produce la invasión del torrente sanguíneo, y generalmente
surgen ganglios linfáticos satélites, indoloros, no fluctuantes y firmes
(bubas). La infección puede darse sin la presencia de chancro, pues puede estar
oculta en el recto o en el cuello uterino.
Después de 4 a 6 semanas, incluso sin
tratamiento específico, el chancro comienza a mostrar involución y puede surgir
una erupción secundaria generalizada, a menudo con síntomas generales leves. Es
clásica la erupción maculopapulosa simétrica que abarca las palmas de la manos
y las plantas de los pies y su adenopatía circulante. Las manifestaciones
secundarias desaparecen espontáneamente en el termino de semanas a 12 meses, y
mas tarde hay un período de latencia clínica que puede durar años, después del
cual aparecen las manifestaciones de Sífilis tardía, que pueden afectar
diferentes órganos y sistemas.
Infección Gonocócica de las Vías
Genitourinarias (Gonorrea, blenorragia, uretritis gonocócica, vulvovaginitis
gonocócica, bartolinitis gonocócica, gota militar).(CIE10 A54)
Difiere en su comportamiento entre
hombres y mujeres, en su evolución, gravedad y facilidad con que se la
identifica. En el hombre aparece una secreción purulenta de la uretra anterior,
con disuria, de 2 a 7 días después de la exposición a la infección. Puede ser
de curso limitado o convertirse en portador crónico. La infección por el recto,
común en los homosexuales, suele ser asintomática, pero puede causar prurito,
tenesmo y secreciones.
En las mujeres puede aparecer uretritis
o cervicitis inicial, a menudo tan leve que pasa inadvertida. En el 20 % de los
casos hay invasión uterina en primero, segundo o tercer período menstrual, con
síntomas de endometritis, salpingitis o peritonitis pélvica y riesgo ulterior
de infecundidad. Es común la infección endocervical crónica.
Linfogranuloma venéreo (Bubón climático o
tropical) (CIE10 A55).
Infección de transmisión sexual que
comienza con una pequeña lesión leve evanescente e indolora, una pápula, un
nódulo, una lesión herpetiforme en el pene o la vulva. A menudo pasa
inadvertida. Los ganglios linfáticos regionales muestran supuración, seguida
por extensión del proceso inflamatorio a los tejidos contiguos. En el hombre se
observan bubones inguinales que pueden adherirse a la piel, mostrar fluctuación
y culminar con la formación de fistulas. En la mujer hay menor afección en
ganglios inguinales y esta se localiza principalmente en los ganglios pélvicos,
con extensión al recto y al tabique recto-vaginal, de lo cual surge proctitis,
estenosis del recto y fistula.
Esta enfermedad es muy común en los
homosexuales. En ambos sexos puede haber elefantiasis de los genitales. En esta
infección también puede haber fiebre, escalofríos, cefalea, artralgia y
anorexia.
Chancroide (Ulcus Molle, chancro blando)
(CIE10 A57)
Es una infección bacteriana aguda
localizada en la región genital, que se caracteriza clínicamente por úlcera
únicas o múltiples, dolorosas y necrosantes en el sitio de la infección,
acompañadas a veces de inflamación dolorosa y supuración de los ganglios
linfáticos en la región afectada. En la pared de la vagina o en el cuello
uterino pueden aparecer lesiones que producen síntomas mínimos; en las mujeres
pueden presentarse infecciones asintomáticas. Se han notificado lesiones
extragenitales. Las ulceras chancroides, a semejanza de otras úlceras
genitales, se acompañan de un mayor riesgo de infección por el VIH.
Para los fines del Sistema de Vigilancia
de las Enfermedades de Transmisión Sexual (ETS) se utiliza el abordaje
sindrómico de las mismas. Este método se basa en la identificación de un
conjunto de signos y síntomas, lo cual permite la administración de tratamiento
para todas las enfermedades que pudieran causar este síndrome, sin la necesidad
de tener que esperar llegar a un diagnóstico preciso a través de pruebas de
laboratorio que en algunos casos no se dispone de las mismas. Además tiene la
ventaja de disminuir el período de infecciosidad y por tanto acorta el período
de transmisibilidad de los diferentes agentes causales, al iniciar
tempranamente el tratamiento.
Los síndromes a vigilar son: Secreción
uretral, Ulcera Genital, Flujo Vaginal y Dolor Abdominal bajo en mujeres.
Resumen de las características
epidemiológicas de las Enfermedades de Transmisión Sexual.
Definiciones operativas
Definiciones operativas para
fines de vigilancia
(la definición de caso probable solo aplica para la
Sífilis)
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sospechoso
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confirmado
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Sífilis (A50-A53)
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persona con lesión papular, única e
indolora en genitales, además linfadenopatía inguinal dolorosa
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campo oscuro positivo, FTA/ABS reactivo.
El VDRL positivo define el caso como probable
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Gonorrea o Blenorragia (A54)
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persona con uretritis, salpingitis, o infección
urogenital con antecedentes de riesgo o contacto sexual con caso conf.
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sospechoso o probable con tinción de Gram con diplococos
Gram -intrac. Y al que se le aísla la N. Gonorrheae de las secreciones.
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Linfogranuloma Venéreo (Bubón climático o tropical) (A55)
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persona con una vesícula pequeña, no dolorosa, una
pápula o una ulcera no indurada en genitales que cura espontáneamente, 2
semanas después adenopatía inguinal dolorosa y abscesos
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sospechoso al que se le aísla la Clhamydia trachomatis
por cultivo o prueba serológica positiva.
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Chancroide (Ulcus Molle, Chancro blando) ( A57)
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persona con una o varias ulceras genitales, de bordes
blandos, irregulares, con un halo eritematoso, generalmente. con exudado
purulento, mal oliente y adenopatía inguinal unilateral
dolorosa
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sospechoso al que se le demuestra la presencia de H.
Ducreyi a través de cultivos, pruebas serológicas y tinción de Gram con bacilos
Gram - en banco de peces
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Uretritis no gonocócica ((N34.1)
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persona que presente secreción opaca moderada o escasa,
prurito uretral y ardor al orinar
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aislamiento C. Trachomatys de secreciones por
inmunofluorescencia indirecta, con anticuerpos monoclonales, por ensayo
inmunoenzimático o por cultivo de celulas (células McCoy)
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Granuloma inguinal (Donovanosis) (A58)
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persona que presenta un nódulo subcutáneo que puede
erosionarse, dejando sobre la piel una erosión limpia, de tipo graulomatoso,
indolora y de bordes elevados, la cual sangra fácilmente
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sospechoso para el cual se han identificado
microorganismos intracitoplásmicos (cuerpos de Donovan en frotis de tejido de
granulación teñidos con Giemsa o colorantes de Wright; o por estudio
histológico de lesiones.
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Herpes genital (A60)
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persona que presente lesiones cutáneas en área genital o
perianal, consientes en pequeñas vesículas agrupadas que progresan a úlceras
eritematosas y dolorosas.
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sospechoso con Test de Tzanck positivo, examen
citológico de las lesiones del cervix o detección del antígeno viral mediante
inmunofluorescencia positivos.
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Tricomoniasis urogenital (A59.0)
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persona que presente vaginitis, con pequeñas petequias o
lesiones hemorrágicas "de color fresa" y una secreción profusa, acuosa,
espumosa y verde-amarillenta de olor fétido. En el hombre generalmente
asintomático
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sospechoso al que se le identifique el parásito por
estudio microscópico de secreciones o por cultivo, o frotis de papanicolau.
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Candidiasis urogenital (B37.3-B37.4)
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Persona que presente prurito, flujo vaginal, irritación,
dispareunia y disuria externa; y que además presente flujo blanquecino de
consistencia variable (usualmente tipo requesón), adherido a paredes vaginales
y eritema de labios y vulva en al mujer.
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sospechoso que al laboratorio se identifique la Candida
con examen directo con KoH al 10% para identificación de las Pseudohifas.
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Distribución
Es uno de los problemas mas importantes
de salud pública en el campo de las enfermedades transmisibles. En el país, se
registran anualmente mas de 10,000 casos de Sífilis, Blenorragia,
Linfogranuloma Venéreo y Chancro Blando, siendo las dos primeras las de mayor
incidencia. Se desconoce la magnitud de infecciones de otras etiologías tales
como las producidas por Clamidias o Herpes Simple.
En los últimos años se ha visto un
decrecimiento de las tasas por 100,000 hab. en base a los registros de
enfermedades de notificación obligatoria. Las tendencias observadas por los
índices de detección de ETS que reportan las clínicas de ETS en las
trabajadoras sexuales muestran también igual tendencia. La importancia de este
problema radica en la alta incidencia de complicaciones y secuelas que producen
el papel que desempeñan en la transmisión del VIH, los cambios de
comportamiento que implica su prevención.
Las estrategias de prevención deben ser
enfocadas a la detección precoz de casos a través de la búsqueda, localización,
diagnóstico temprano y eficaz, el tratamiento rápido y efectivo que previene la
transmisión a personas susceptibles. La educación en salud que reduce el riesgo
de adquirir la infección. Los principales obstáculos siguen siendo el
desconocimiento de su importancia dentro de los trabajadores de la salud,
actitud negativa hacia los pacientes infectados, homosexuales y prostitutas,
subregistro de casos tratados, baja productividad de búsqueda de contactos y
subestimación de la capacidad médica de promover comportamientos preventivos.
Población bajo vigilancia:
Toda la población en riesgo de contraer
la infección.
Objetivos de la vigilancia:
- Conocer el comportamiento de las ETS
en las variables de tiempo, persona y lugar.
- Identificar grupos y factores de
riesgo entre la población para priorizar las intervenciones.
- Monitorear las tendencias a través de
tiempo.
- Detectar cambios en los patrones de
transmisión.
- Monitorear los indicadores de contacto
de ETS.
- Desarrollar un Sistema de Vigilancia
en base a un manejo sindrómico que nos permita reducir la posibilidad de
diagnósticos clínicos incorrectos,.
- Poder establecer un tratamiento
efectivo a los casos sospechosos de ETS en su primera visita al centro de
salud.
Contexto del Sistema de Vigilancia:
El Programa de Enfermedades de
Transmisión Sexual y SIDA (PROCETS), dependencia de la Dirección General de
Epidemiología de la SESPAS, es la responsable de la normatización y de la
definición de metas y estrategias para el control de las ETS.
Constituye uno de los tres ejes
centrales de orientación del Plan Nacional de Prevención y Control de las ETS y
el SIDA 1997-2001, el desarrollo de un programa de prestación de servicios de
salud para enfermedades de transmisión sexual (ETS) y SIDA cuyo diseño,
implementación, operación y evaluación constituirá una experiencia modelo de
actividades de prevención y control epidemiológicos, coordinada con servicios
de atención basada en la estrategia de atención primaria y orientada hacia la
meta de salud para todos en el año 2000.
Los lineamiento generales para la
prevención de las ETS y el SIDA se enmarcan dentro del concepto de salud
integral, de modo que todas las acciones al interior de los servicios de salud
bajo su orientación estratégica, así como las acciones que coordina ... tienen
como objetivo general el desarrollo y fortalecimiento de la atención integral
de personas familias y comunidades, dirigiendo sus atenciones hacia la
educación preventiva, el apoyo emocional, la modificación de conductas de
riesgo, y hacia el diagnóstico y tratamiento precoz de los problemas de salud
producidos por las ETS.
Documentos de Referencia
- SESPAS/PROCETS. Plan Nacional de
Prevencion y Control de las ETS y el SIDA 1997-2001. Enero 1997.
- SESPAS/PROCETS/OPS. Manual de Normas
Técnicas y Administrativas para la Atención de las Enfermedades de Transmisión
Sexual y SIDA.
- SESPAS/PROCETS/AIDSCAP. Normas de
Atención a los Pacientes con Enfermedades de Transmisión Sexual. Santo Domingo,
Mayo 1997.
- SESPAS/PROCETS. Evaluación Técnico
Administrativas de las Clínicas de Enfermedades de Transmisión Sexual. Santo
Domingo. Marzo 1994.
- SESPAS/PROCETS. Evaluación de las
Clínicas de Enfermedades de Transmisión Sexual. SIDA, Boletín Epidemiológico.
Vol.. 7 #4, Octubre-Diciembre 1995.
- INTEC/IDD. Manual para la prevencion
de las ETS y el SIDA. Un abordaje sindrómico dirigido a no tratantes.santo
domingo, 1995 - 1996.
Sistema de Vigilancia
Subsistema de Alerta temprana
- notificación obligatoria semanal de
todos los casos sindrómicos en el formulario EPI-1.For.
Acciones técnicas en consecuencia
Individuales:
- el personal de atención médica de los
establecimientos de salud procederá con la evaluación clínica del caso y
procederá a su manejo de acuerdo al nivel de complejidad del establecimiento.
La indicación y realización de pruebas de laboratorio es deseable pero no
necesaria para iniciar el tratamiento. Este deberá hacerse siguiendo los
protocolos de manejo sindrómico de ETS del PROCETS.
- recomendará la investigación del
contacto sexual con el objetivo de realizar pruebas de laboratorio que
establezcan si hubo transmisión y aplicar tratamiento oportuno.
- registrará adecuadamente el caso en
los libros de registro, realizando historia clínica en caso de internamiento.
- deberá indicar VDRL de control a todas
las embarazadas que asisten a la consulta prenatal durante el primer contacto
de esta con el establecimiento.
- en las clínicas de ETS de control de
Trabajadoras sexuales se indicaran pruebas periódicas a las demandantes del
servicio (VDRL/Gram/cultivos/HBsAg), para detectar y tratar tempranamente
posibles casos.
- todo contacto asintomático de un caso
se seguirá por tres meses. El contacto que presente síntomas o resulte positivo
en las pruebas de laboratorio, será considerado como caso nuevo. los casos
deben ser monitoreados por su curso clínico y de laboratorio, todo descenso de
las titulaciones del VDRL a los 3 meses post tratamiento, se considera
curación. Si persisten las serologías bajas después de este plazo, se pueden
considerar "cicatrices serológicas).
Colectivas:
- el servicio de epidemiología deberá
revisar semanalmente los libros de registro para registrar los casos en el
EPI-1.For
- en caso de brotes en poblaciones
cerradas como cárceles, conscriptos o en trabajadores sexuales, deberá realizar
investigación epidemiológica, investigando los casos sospechosos a través de
muestras de laboratorio. En caso de Sífilis, Gonorrea, Chancroide y Clamidia
hacer tratamiento de la población afectada y control serológico después del
tratamiento por muestreo.
- el seguimiento individual de los casos
involucrados en el brote se hará acorde con lo descrito en las acciones
técnicas individuales.
- recomendará cuando sea necesario la
implementación de jornadas educativas para la salud en los grupos poblacionales
de mayor riesgo.
Procesamiento y reporte de datos
- el personal del servicio de
epidemiología deberá analizar semanalmente el formulario EPI-1.FOR, comparando
la información con semanas previas, y con las mismas semanas del año previo,
buscando cambios importantes en el comportamiento de las enfermedades de
transmisión sexual.
- llevar el registro de los casos en la
hoja de monitoreo gráfico por semana y por mes epidemiológico.
- mensualmente deberán consolidar los
datos en el formulario EPI-2.FOR.
- los brotes investigados en los grupos
poblacionales cerrados serán reportados en el formulario EPI-BROTE.For y
analizados para identificar cambios en los grupos poblacionales y
comportamientos de riesgo.
Indicadores operativos
- número de establecimientos de salud
con atención a las ETS basado en manejo sindrómico.
- número de establecimientos de salud
con atención a las ETS integrada a otros servicios (gineco-obstetricia,
urología, planificación familiar, cirugía, etc.)
- # de casos notificados por las
diferentes instituciones.
- % de casos notificados de los
diferentes sindromes.
- % de casos confirmados de cada
enfermedad.
- relación entre el número de contactos
reportados y número de contactos investigados.
- % de contactos con el sindrome o
confirmados.
- número de establecimientos de salud
con apoyo diagnóstico de laboratorio.
Indicadores Epidemiológicos
- Incidencia de casos sindrómicos por
mes, según área geográfica, grupos de edad, sexo y resultados de laboratorio.
- % de casos por definición operativa de
caso.
- Tasa de incidencia de sindromes.
- % de pacientes captados en etapa
primaria, secundaria y terciaria de la sífilis.
- # de casos de sífilis congénita.
- Tasas de incidencia por grupos de
riesgo.
- % de positividad de los VDRL para
fines diagnósticos.
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