Descripción

La Lepra o enfermedad de Hansen es una enfermedad bacteriana crónica de la piel, los nervios periféricos y (en forma lepromatosa) las vías respiratorias superiores, aunque puede atacar cualquier órgano del cuerpo con excepción del sistema nervioso central. El bacilo tiene predilección por los nervios más superficiales y como la mayoría de los nervios periféricos tienen fibras tanto sensitivas como motoras el déficit puede ser sensitivo motor (mixto).

La lepra comienza en la mayoría de los casos con manchas hipocrómicas únicas o pocas en número, hipoestésicas, que corresponden a una lepra indeterminada. En algunos enfermos son placas discretamente infiltradas de 1 a 2 cms. de diámetro o nódulos únicos o en número muy reducido, de color rojo oscuro que pueden dejar una cicatriz al desaparecer. También puede comenzar con áreas de hipoestésia sin lesiones cutáneas aparentes o con manchas hipocrómicas o eritematosas.

Las manifestaciones pueden agruparse en:

1. Primarias neurológicas: Corresponden a neuritis generalmente asimétricas que dan lugar a parestesias, disestesia y déficit sensitivo o motor.

2. Primarias dermatológicas: que se manifiestan como máculas, placas y lepromas.

3. Primarias sistémicas: Conjuntivitis, rinitis, laringitis, adenitis, hepatitis, nefritis, orquiepididimitis y osteítis.

4. Manifestaciones secundarias: Son todas aquellas producidas por complicaciones de los síntomas primarios y reaccionales. Entre estas se incluyen ulcera corneal por disminución del parpadeo al alterarse el nervio trigémino, lagoftalmus, ectropión y facies inexpresiva por alteración del nervio facial, úlceras en dedos por perdida de la sensibilidad, perforación del tabique por hundimiento del dorso nasal y leucomas, sinequias posteriores, cataratas, glaucoma, atrofia ocular y ceguera.

5. Manifestaciones reaccionales: episodios agudos adversos producidos por alteraciones del sistema inmunológico y que han recibido los nombres de eritema nudoso de la lepra en pacientes lepromatosos y reacciones de inversión en la lepra limítrofe, entre otros se observan: malestar, anorexia, astenia, cefalea, náuseas, vómitos, fiebre, neuritis irritativa muy dolorosa.

Clasificación de la lepra:

Bacteriológicamente se divide en paucibacilar y multibacilar. Clínicamente se divide en indeterminada que puede variar a tuberculoide, dimorfa o bordeline, o a lepromatosa.

Lepra indeterminada

Tuberculoide	Bordeline			Lepromatosa
TT	BT	BB	BL	LL
Paucibacilares		Multibacilares

TT: Tuberculoide tuberculoide

BT: Bordeline tuberculoide

BB: Bordeline bordeline

BL: Bordeline lepromatosa

LL: Lepromatosa lepromatosa

Agente:

El Mycobacterium leprae o bacilo de Hansen.

Modo de transmisión:

Contacto directo por largo tiempo entre enfermo de lepra bacilífero y persona susceptible. Aun no se ha definido con claridad el modo exacto de transmisión, pero se plantea que los microorganismos tal vez penetran por las vías respiratorias superiores y posiblemente a través de la piel abierta. En los niños menores de un año, se supone que la transmisión es transplacentaria.

Reservorio:

El Ser Humano.

Período de incubación:

Varía entre 9 meses y 20 años. La enfermedad rara vez aparece en niño menores de 3 años.

Periodo de transmisibilidad o contagio:

Durante el tiempo que dure la enfermedad. Deja de ser infectante a los tres meses de tratamiento continuo y regular con Dapsone o Clofazimina y a los tres días de tratamiento con Rifampicina.

Distribución:

Es mundial. Las proporciones de prevalencia más elevadas corresponden a las zonas rurales de las regiones tropicales y subtropicales, sin embargo las condiciones socioeconómicas pueden ser mas determinantes que las características climáticas.

En República Dominicana entre 1966 y 1975 se observa un aumento lento pero estable de la tasa de incidencia de casos de lepra, de 7.7/100,000 a 10.2/100,000 respectivamente. A partir de este año la tasa inicia un descenso importante hasta alcanzar valores de 3,1/100,000 en el año 1995. Los casos en menores de 15 años representan el 20% de los diagnosticados durante 1995. La razón de masculinidad de los casos anuales en promedio es 1:1. Las tasas de prevalencia mas altas según provincias en 1995 se observaron en Pedernales (2.0/10,000), La Altagracia (entre 1.5 y 1.9/10,000), Barahona, Monte Plata, Hato Mayor y el Distrito Nacional (entre 1.0 y 1.5/10,000) con ocurrencia de los casos con predominio urbano.

Los casos de lepra tuberculoide representan entre el 58% y 80% de los casos anuales diagnosticados. Se observa un ligero incremento de la proporción de pacientes con discapacidades grado 2, particularmente a partir de 1990: en 1984 solo el 4.3% de los pacientes mostraba este nivel de discapacidad, en 1996 se reporta un 9.6%.

Población bajo vigilancia:

El Programa Nacional de Control de la Lepra es privado y esta constituido por un nivel central que dicta las normas y un nivel periférico formado por seis Unidades Dermatológicas que se encargan de la aplicación de las normas del programa de lepra en su zona de influencia. Esta estructura permite abarcar toda la población del país.

Definiciones operativas.

- Caso sospechoso: Todo paciente que presente una mancha o mácula hipocrómica, placa infiltrada, tubérculo, nódulo u otra lesión cutánea que presente trastorno de la sensibilidad superficial.

- Caso probable: Es el caso sospechoso que además presenta parestesias o disestésias y que puede acompañarse de alopecia, ulceración del tabique nasal, fotofobia, posición asimétrica de cejas y en algunos casos de incapacidades secundarias al déficit sensitivo y motor.

- Caso confirmado: es el caso probable cuya clínica y ayudas diagnósticas son las descritas para cada forma de lepra.

Objetivos del sistema de vigilancia

- Captación temprana de todo caso de lepra que ocurra en el país y tratamiento oportuno para evitar la aparición de manifestaciones discapacitantes.

- Establecer la magnitud de la enfermedad en el país.

- Identificar las áreas de alto riesgo para reforzar las intervenciones.

- Evaluar el impacto de las intervenciones.

Contexto del sistema de vigilancia epidemiológica

La División responsable de la normatización y definición de metas y estrategias de prevención y control para la eliminación de la lepra es el Programa Nacional de Control de Lepra con asiento en el Instituto Dermatológico y Cirugía de Piel, organismo ejecutor del Patronato de Lucha contra la Lepra entidad creada en 1963 por iniciativa privada.

A nivel internacional se cuenta con la existencia del Plan Regional de Eliminación de la lepra en las Américas. Se cuenta además con la capacidad técnica para el diagnóstico, tratamiento, seguimiento y rehabilitación. Existe la disponibilidad de medicamentos para el tratamiento de la lepra según esquemas del programa.

La Lepra se encuentra dentro del grupo de enfermedades en las que las actividades del Sistema de Vigilancia según los criterios de la Organización Mundial de la Salud (OMS), persiguen su eliminación a nivel mundial.

Documentos de referencia:

- Benenson, A. El control de las enfermedades transmisibles en el hombre. Décimo quinta edición. OPS. Washington, 1994. Publicación Científica No. 538. Pág. 464-470.

- Dirección Seccional de Antioquia. Oficina de Epidemiología. Protocolos de Vigilancia Epidemiológica 1994. Medellín, Colombia 1994. Páginas 48-52.

- OPS/OMS. Eliminación de la lepra. Preguntas y respuestas. Revisado en 1996. Programa de Acción para la Eliminación de la Lepra. 1997. WHO/LEP/96.6

- Bogarert, H. Dermatología. Primera edición. Santo Domingo, 1984.

- OPS/OMS/Instituto Dermatológico Dominicano/Programa Nacional de Control de la Lepra. La Eliminación de la lepra en las Américas. Brasilia, Mayo 1996.

Sistema de Vigilancia

Subsistema de Vigilancia Especial

- Completar la ficha clínico-epidemiológica a cada uno de los casos confirmados de lepra.

Acciones técnicas en consecuencia

Individuales:

- Con el paciente sospechoso de lepra: Interrogatorio completo incluyendo antecedentes personales y familiares o convivencia con pacientes enfermos de lepra, evaluación clínica completa con énfasis en el examen neurológico y búsqueda de áreas hipoestésicas, anestésicas o hiperestésicas.

- Referir a la Unidad Dermatológica más cercana para fines de evaluación, confirmación y seguimiento.

- El diagnóstico de lepra es primordialmente clínico, se basa en la realización de los siguientes estudios:

Clínicos: -Estudio de las lesiones cutáneas que se realiza a través de la exploración cuidadosa y completa de la piel.

-Estudio de las alteraciones de la sensibilidad superficial: donde se investiga la sensibilidad al dolor, térmica y táctil.

-Estudio de los troncos nerviosos periféricos, tomando en cuenta el engrosamiento de los troncos nerviosos mas frecuentemente afectados por la enfermedad.

Laboratorio: -Investigación del bacilo de Hansen (baciloscopia) la cual se realiza a través del raspado del borde de la lesión. La baciloscopia es positiva en LL y LD, negativa en LI y LT.

-Examen histopatológico (Biopsia).

- Con el paciente probable de lepra, en la unidad dermatológica del programa llenado de historia clínica y toma de muestra para baciloscopía y biopsia. La baciloscopia sirve como criterio para la clasificación en las formas multibacilar o paucibacilar y orienta para la conducta, tratamiento y seguimiento. La biopsia se debe realizar a todos los casos probables de lepra.

- Con el caso confirmado: Llenar la ficha clínico-epidemiológica de caso e iniciar tratamiento de acuerdo a la clasificación y a las normas del programa. El tratamiento es ambulatorio y solo se hospitaliza cuando las leproreacciones sean severas. El tratamiento mensual lo reciben los pacientes en forma estrictamente controlada bien sea en la unidad a manos de la enfermera o en su propio domicilio llevado por el personal auxiliar.

- La unidad dermatologica debera enviar a la DPS/DMS copia de la ficha de caso confirmado

- Al evaluar cada paciente se estudia la regularidad de la medicación y la correspondiente respuesta de las manifestaciones clínicas y bacteriológicas, y en los casos discordantes en los aspectos antes mencionados se practica una prueba de sulfona en orina, y al cabo de tres meses de iniciado el tratamiento se realiza una nueva bacteriología para observar el efecto del mismo sobre el Indice Morfológico.

- Al completar el tratamiento y de acuerdo al examen bacteriológico de cada quien y a la evaluación antes mencionada, y con previa información se pone al paciente en revisión posterapéutica con un examen anual por dos años o por cinco o de por vida dependiendo de la forma clínica correspondiente.

- La rehabilitación se inicia desde el momento del diagnóstico.

Colectivas o comunitarias:

- Búsqueda activa de los contactos intradomiciliares y extradomiciliares.

- Atención primaria dermatológica en el área rural y urbanas marginales.

Procesamiento y reporte de datos

- el personal de los servicios de epidemiología de las unidades de dermatología periféricas deberán luego de llenar la Historia Clínica remitir copia al Instituto Dermatológico y al servicio de epidemiología de la DPS/DMS y guardar copia y registrar individualmente cada caso, manualmente o de manera computarizada. Deberan enviar mensualmente (mes epidemiologico) un consolidado de casos nuevos sospechosos y probables identificados.

- el servicio de epidemiología provincial deberá consolidar mensualmente los casos sospechosos, probables y confirmados de lepra en el formulario EPI-2.for, utilizando la información de las historias clínicas de caso y los consolidados mensulaes del programa.

- monitoreo gráfico de la incidencia mensual de casos de lepra.

- registro cartográfico de casos por área geográfica.

Indicadores operativos

- % de casos captados por búsqueda activa y por captación pasiva.

- % de casos que finalizan el tratamiento.

- % de casos de lepra que egresan por curación con tratamiento con multidrogas.

- % de casos de lepra que egresaron por pérdida.

- % de sintomáticos de piel y sospechosos examinados clínicamente.

- % de casos confirmados clínicamente.

- % de casos confirmados por baciloscopía o histopatología.

Indicadores epidemiológicos

- Número de casos según edad, sexo, área geográfica, grados de discapacidad, laboratorio y clasificación de la enfermedad.

- Número de casos con edades menor o igual a 15 años.

- % de casos multibacilares con relación a los casos nuevos.

- Porcentaje de casos de lepra con incapacidades 2 y 3 al ingreso.

- Porcentaje de casos de lepra que presentan incapacidades 2 y 3 después del tratamiento.

- Porcentaje de pacientes en rehabilitación.