Descripción
Las infecciones respiratorias agudas (IRA) constituyen un complejo sindrómico
que agrupa entidades clínicas, con gran diversidad en sus características
epidemiológicas y de agentes biológicos causales lo cual
hace difícil su control y vigilancia.
La neumonía es una infección
bacteriana aguda que se caracteriza en forma típica por comienzo
repentino, con escalofríos y fiebre, dolor pleurítico, disnea,
tos que produce esputo “herrumbroso”. En los lactantes las
manifestaciones iniciales pueden consistir en vómitos y convulsiones.
La consolidación puede ser bronconeumónica en vez de segmentaria
o lobular, especialmente en niños y ancianos.
Agente
Múltiples bacterias pueden producir la Neumonía pero las
mas comúnmente implicadas son Streptococus neumoníae (neumococo),
en adultos jóvenes especialmente. Haemophilus influenzae, particularmente
en los niños. Otros gérmenes causales son los micoplasmas,
Pneumocistis carinii (asociado al SIDA), clamidias. Agente twar y otros
gérmenes virales y bacterianos.
Modo de transmisión
Propagación aérea entre personas aglomeradas en espacios
cerrados. Las gotitas que quedan suspendidas en el aire, son también
fuente de infección ( el virus de la influenza puede sobrevivir
horas en el moco seco).La diseminación entre contactos casuales
es poco frecuente.
Reservorio
Para todas las infecciones es el humano.
Período
de incubación
Neumonía: depende de los gérmenes causales, se desconoce
en la gran mayoría, se piensa que puede ser corto, de 1 a 3 días.
Periodo de
transmisibilidad
Neumonía: El paciente al que se impone tratamiento con penicilina
solo transmite la enfermedad de 24 a 48 horas.
Distribución
Las Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) constituyen un importante problema
de salud, tanto por las impresionantes cifras de morbilidad como por el
elevado índice de mortalidad que provocan sobre todo en los países
en vías de desarrollo, así como por las afectaciones que
producen, ausentismo laboral y escolar, necesidades de atención
médica, consumo de medicamentos y las afectaciones social en sufrimiento
y vidas humanas.
El grupo de enfermedades que conforman las IRA es muy amplio y constituyendo
estas enfermedades una de las primeras 5 causas de muerte en los niños
menores de 5 años y ocupa un lugar importante en la mortalidad
general.
Según ENDESA-96 uno
de cada cuatro niños tuvo infección respiratoria aguda (IRA)
durante las dos semanas anteriores a la realizacion de la encuesta, 29%
presentaron fiebre y cerca de la mitad de estos llevados a una institucion
de salud.
La mayor incidencia de IRA
se presenta durante el segundo semestre de vida. Afecta mayormente a los
niños de las zonas rurales de la region suroeste del pais y son
hijos de madres con bajo o ningun nivel de educacion, residen en viviendas
de mala calidad.
La morbilidad registrada por
el número de consultas médicas por IRA muestra un promedio
anual de 500,000 atenciones en los últimos 2 años, constituyendo
la principal causa de consulta externa en los establecimientos de salud
pública. La mayor incidencia de las IRA se presenta durante el
segundo semestre de vida en los menores de 5 años. La infección
por esta causa es menor en viviendas de mejor calidad tanto en condiciones
de infraestructura como en lo referente a su dotación de servicio.
La notificacion semanal de
casoos de IRA reporta para el año 1998 un total de 691,695 episodios
de los cuales la influenza (gripe) representa el 81%, las bronquitis el
13% y la neumonia el 6 %.
Aunque el grupo de enfermedades
que conforman las IRA es muy amplio, la mortalidad por neumonia es la
causa mas importante, apareciendo dentro de las primeras causas de muerte
en menores de cinco años.
En estudios realizados en otros
partes del mundo se calcula que el 20% de los episodios leves de IRA consumen
antibióticos, se puede estimar que por esta causa se incrementan
notablemente los costos. Sin incluir los gastos debido a ausencias de
los padres de los niños y de pacientes que trabajan, todo lo cual
representa un importante impacto económico, social y humano, que
causan estas enfermedades.
La neumonía es una enfermedad
de endemicidad continua, en especial en los niños y ancianos y
en las personas con trastornos de salud subyacente. Es más frecuente
en ciudades industriales , grupos socioeconómicos más bajos
y en los países en vías de desarrollo. Tiene al igual que
la Influenza un comportamiento estacional, invierno y primavera (en países
templados).
La experiencia revela que un
conjunto de medidas de promoción de salud, unida a medidas específicas
de prevención y atención médica, pueden lograr un
buen impacto en la reducción de la morbilidad y sus complicaciones,
así como en la mortalidad, y en los costos derivados del uso excesivo
e inapropiado de antibióticos y otros medicamentos, principios
en los cuales se formula este sistema de vigilancia epidemiológico
de las IRA en el país
La prevención de la
neumonía grave, se fundamenta en la identificación precoz
del cuadro clínico, para ingreso y tratamiento oportuno.
Población
Bajo Vigilancia
El sistema de vigilancia Epidemiológica de las IRA abarca toda
la población del país, en especial los menores de 5 años.
Objetivos
del Sistema de Vigilancia
- Analizar los cambios en el comportamiento de la enfermedad.
- Identificar poblaciones de alto riesgo objeto de intervenciones intensivas.
- Evaluar la efectividad de la implementacion de las normas de atencion
a casos de IRA.
- Apoyar la provision de medicamentos esenciales.
- Definiciones Operativas
Definición de Caso clínico y clasificación de Infección
Respiratoria Aguda Baja.
Neumonía:
Síntomas Tos o dificultad respiratoria y
Signos respiración rápida
por encima de 50 respiraciones por minuto en niños de 2 a 12 meses.
respiración rápida por encima de 40 por minuto para niños
de 1 a 5 años.
Y ausencia de tiraje intercostal, estridor o signos de peligro.
Neumonía severa:
Síntomas: Tos o dificultad respiratoria mas cualquier signo de
peligro, o tiraje intercostal o estridor en un niño calmado.
Signos de daño:
Para niños de 2 meses a 5 años
imposibilidad para beber o lactar, vómitos constantes, convulsiones,
letargia o perdida de la conciencia.
Para niños por debajo
de 2 meses
Para de alimentarse adecuadamente, convulsiones, letargia o inconciencia,
estertores sibilantes, fiebre o baja temperatura corporal.
Contexto del
Sistema de Vigilancia
El Plan Nacional de salud que
se establece en Junio de 1997, plantea entre sus objetivos prioritarios
reducir la mortalidad infantil, definiendo entre sus acciones inmediatas
revisar, estructurar y fortalecer todos los programas de salud infantil.
El Departamento Materno Infantil es la unidad responsable de trazar las
metas y estrategias de prevención y control.
Desde 1996 se ha adoptado en
el pais la estrategia de Atencion Integrada a las Enfermedades de la Infancia
(AIEPI), estrategia que integra las actividades de los programas de control
de infecciones respiratorias y el programa control de enfermedades diarreicas.
Los aspectos legales se encuentran registrados en el Código de
Salud Pública de la República Dominicana promulgado por
ley mediante el decreto del 3 de junio de 1965, en su libro 2do sobre
Protección a la salud, en su titulo 1ero “Enfermedades Evitables”
en su Capitulo 1, articulo # 70.
La aproximacion sindromica
se considera como la forma mas efectiva de reportar casos, y es la base
de la vigilancia de la IRA en el pais. El uso de la aproximacion sindromica
es particularmente importante para los establecimiento del nivel local,
de baja complejidad. El desarrollo de la capacidad para establecer diagnosticos
mas especificos debera estimularse en la investigacion y confirmacion
de brotes.
El desarrollo del Sistema de
Vigilancia de la IRA se enmarca dentro de la estrategia de la Organización
Mundial de la Salud (OMS) que plantea reducir la morbilidad y mortalidad
a través de un manejo integrado del niño en el primer nivel
de atención en colaboración con otras agencias de cooperación
y el Estado. En este contexto el Sistema de Vigilancia es de vital importancia
para monitorear las tendencias de la enfermedad y evaluar el impacto del
programas de control, incluyendo la utilización de medicamentos
esenciales.
Documentos
de Referencia
- Departamento Materno Infantil . Normas de la AIEPI, modificadas y adaptadas
para República Dominicana.
- SESPAS. Programa de Control de las IRA. Normas de Atención del
Niño con IRA. Depto. Materno Infantil.
- UNICEF. Para la Vida; versión Dominicana.
- Benenson S., Abram. El Control de las Enfermedades Transmisibles en
el Hombre. Decimoquinta edición, Publicación científica
No.538.
Sistema de
Vigilancia
Subsistema de alerta temprana
- notificación obligatoria semanal a través del formulario
EPI-1.For.
Acciones Técnicas
en consecuencia
Individuales
- el personal de salud deberá cumplir con el proceso de atención
de casos (Normas de AIEPI adaptadas por el Depto. Materno Infantil) que
establecen:
- evaluar al niño.
- clasificar la enfermedad.
- decidir el Tratamiento.
- tratar al niño.
- recomendar a la madre o al acompañante.
- proporcionar atención de revaluación y seguimiento.
- de acuerdo con los criterios, sólo se aplicará tratamiento
con antibióticos a aquellas patologías en que se sospeche
la etiología bacteriana, recordando que más del 80% de las
IRA son de etiología viral.
- realizará seguimiento periódico de los pacientes con tratamiento
ambulatorio.
el epidemiólogo del Centro de Salud notificará semanalmente
los casos a través del formulario EPI-.For.
- Referimiento, los casos serán manejados en el establecimiento
que diagnostica. Solo si no se puede manejar en el establecimiento de
diagnóstico por que el paciente presenta complicaciones, se referirá
a establecimiento de mayor complejidad, acompañado de historia
clínica y resultados de análisis de laboratorio realizados
al momento.
Colectivas
- la unidad de coordinacion de programas y el servicio de epidemiología
de la DPS deberá llevar a cabo un programa de educación
sanitaria a la población en relación a la detección
precoz de los signos de gravedad de las IRA. Incluira ademas:
promoción de la lactancia materna en menores de 6 meses.
participación de la comunidad dentro de la estrategia de atención
primaria
- el responsable del establecimiento de salud debe notificar los casos
de IRA, clasificados por grupos etáreos, según especificaciones
del EPI-1, cada semana. Si se sospecha de que la IRA esta relacionada
con un brote, la notificación deberá hacerse antes de las
24 horas.
Procesamiento
y reporte de datos
- el personal de los servicios de epidemiología locales (centros
de salud) deberá analizar semanalmente el formulario EPI-1.FOR,
comparando la información con semanas previas, y con las mismas
semanas del año previo, buscando cambios importantes en el comportamiento
de la enfermedad.
- el servicio de epidemiología provincial utilizará cartografías
para evaluar la distribución de los casos de IRA por barrios, secciones,
parajes y municipios.
- llevar el registro de los casos en la hoja de monitoreo gráfico
por semana y por mes epidemiológico.
- mensualmente deberán consolidar los datos en el formulario EPI-2.FOR.
Indicadores
operativos
- numero de establecimientos de salud que implementan la estrategia AIEPI.
- % de establecimientos de salud que impelmentan la estrategia y notifican
casos.
- % de casos ingresados por IRA.
- % de población con educación sanitaria en detección
precoz y prevención de IRA.
- % de personal de salud capacitado en manejo de IRA.
Indicadores
epidemiológicos
- # de casos notificados por semana, grupo de edad y área geográfica.
- % de casos de neumonia y neumonia severa.
- # de fallecidos por neumonía.
- Tasa de letalidad por neumonia.
- # de brotes notificados por IRA en centros cerrados.
- analisis de tendencias en base a indicadores que reflejan cambios estacionales
y ciclicos de la incidencia de las IRA en la poblacion.
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