Descripción
Enfermedad bacteriana aguda inducida por una exotoxina del bacilo tetánico,
que prolifera en medios anaerobios, en el sitio de una lesión.
Se caracteriza por contracciones musculares dolorosas, primero en los
maseteros y en los músculos del cuello, y después en los
del tronco, espasmos generalizados, trismus (espasmos de los músculos
de la masticación) por lo cual el paciente tiene dificultad para
abrir la boca, bostezar y masticar, pudiendo llegar a la risa sardónica.
No se observa fiebre. La tasa de letalidad varía del 30 al 90%,
y es máxima en los lactantes y en los ancianos.
En el Tétanos
Neonatal las manifestaciones clínicas se presentan generalmente
dentro de los 3 a 28 días de vida y son:
*El recién nacido usualmente a partir del tercer día de
vida deja de mamar, por la dificultad de agarrar y chupar el pezón.
El trismus lleva a la aparición de la risa sardónica.
*Posición característica, con las piernas extendidas y los
brazos doblados junto al pecho, manteniendo las manos cerradas con dificultad
para abrirlas.
*Crisis contractuales generalizadas llevando al opistóctonos, que
duran pocos minutos. Entre ellas el niño/a aparece normal.
El diagnóstico
diferencial del tétanos Neonatal mas comúnmente se realiza
con: Sepsis, Meningoencefalitis, Tetania por otras causas, Peritonitis,
proceso inflamatorios del oído externo o de la región bucal
acompañados de trismus.
Las complicaciones
son tromboflebitis, fracturas de vertebras dorsales, hemorragia gastrointestinal,
taquicardia, arritmias cardiacas, edema cerebral y espasmo laríngeo
causa esta de la muerte frecuentemente.
Los intentos de confirmación
del diagnóstico por laboratorio son poco útiles. Rara vez
se aísla el microorganismo en el sitio de la infección y
por lo regular no se advierte una respuesta detectable de anticuerpos.
La enfermedad no confiere
inmunidad por lo cual el paciente debe ser vacunado una vez resuelto el
cuadro agudo.
Agente
Clostridium tetani, el bacilo tetánico gram positivo esporulado.
Modo de transmisión
Introducción de las esporas tetánicas en el organismo a
través de heridas, desgarros, quemaduras, traumas de piel, aplicación
de inyecciones contaminadas. En el Tetános Neonatal se produce
por la contaminación del cordón umbilical con esporas tetánicas
durante el parto, al cortar el cordón con un instrumento sucio,
o después del parto, al curar el muñón umbilical
con sustancias contaminadas.
Reservorio
Tracto intestinal del ser Humano y animales domésticos, especialmente
el caballo. En el medio ambiente el esporo puede estar presente en el
suelo, en el polvo de las calles u objetos contaminados con heces de animales
y de humanos.
Período
de incubación
De 3 a 21 días, puede variar dependiendo de la extensión
y el sitio de la herida, el promedio es de 10 días. En el teténos
Neonatal el promedio es de 6 días, con límites de 3 a 28
días.
Periodo de
transmisibilidad o contagio
No se transmite directamente de persona a persona.
Distribución
Mundial, es mas frecuente en regiones agrícolas y zonas subdesarrolladas
donde existe mayor contaminación fecal, con bajas coberturas de
vacunación, y deficiencias en la calidad y accesibilidad a los
servicios de salud.
En República
Dominicana la tasa de tetános neonatal se reducido considerablemente
reportandose en 1992 cinco casos en recién nacidos de madres residentes
en Haití. En diciembre de 1994 se reporta un caso de madre dominicana
producto de un parto intradomiciliario. El tetános en otras edades
mantiene un comportamiento epidemiológico irregular a través
de los años, observandose una disminución en el número
de casos reportados en 1995 (23) con relación a los notificados
en 1994 (52).
Población
bajo vigilancia
Toda persona que presente manifestaciones características del tetános
y muy especialmente los recién nacidos.
Definiciones
operativas.
- Caso sospechoso:
- Caso de Tetános: Toda persona que presente algunos de los siguientes
signos no explicables por otra causa: contracciones musculares dolorosas,
espasmos generalizados, rigidez, opistóctonos, trismus, risa sardónica.
A menudo faltan antecedentes relativos a la lesión o aparente entrada
de la infección.
- Caso de Tetános
Neonatal: Todo caso de recién nacido (1-29 días) que se
alimentó y lloró normalmente en los dos primeros días
de vida y al cabo del tercer día presente rechazo de la alimentación,
espasmos musculares, rigidez, trismus.
- Caso probable: no
aplica.
- Caso confirmado:
todo caso sospechoso cuya evolución clínica sustente el
diagnóstico, y que los exámenes de laboratorio no demuestren
la presencia de ninguna otra patología.
Objetivos del sistema de vigilancia
- Detectar oportunamente todo caso de Tetános y Tetános
Neonatal que ocurra en el país.
- Investigar todos los casos y brotes.
- Identificar áreas y grupos poblacionales de riesgo.
- Disminuir la población susceptible.
Contexto del
Sistema de Vigilancia Epidemiológica
La División responsable de la normatización y definición
de metas y estrategias de prevención y control para el Tetános
es el Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI), División del Departamento
Materno Infantil de la Secretaria de Estado de Salud Pública y
Asistencia Social.
Existe la disponibilidad
en el país de la vacuna DPT, Td y TT en el programa ampliado de
inmunizaciones (PAI), además se cuenta con la capacidad técnica
adecuada para el diagnóstico, manejo de enfermos y para realizar
intervenciones comunitarias
El Tétanos
y el Tétanos neonatal pertenecen al grupo de enfermedades cuyo
Sistema de Vigilancia aporta información sobre la situación
de la enfermedad a nivel nacional para programar las acciones de control.
Documentos
de referencia
- Benenson, A. El control de las enfermedades transmisibles en el hombre.
Décimo quinta edición. OPS. Washington, 1994. Publicación
Científica No. 538. Pág. 464-470.
- Dirección Seccional de Antioquia. Oficina de Epidemiología.
Protocolos de Vigilancia Epidemiológica 1994. Medellín,
Colombia 1994. Páginas 48-52.
- OPS/PAI. Taller sobre Planificación, Administración y
Evaluación. Modulo I y V y glosario.
- OPS/PAI. Taller de vigilancia epidemiológica para el control
de enfermedades del PAI. Acciones de vigilancia Epidemiología específica.
Módulo II, Unidad I: Sarampión.
- Programa Ampliado de Inmunizaciones. Boletín PAI. Año
I No. 8. Santo domingo, febrero-marzo 1994.
- SESPAS/Departamento Materno Infantil. Programa Ampliado de Inmunizaciones.
Manuales de operación 1995. Edición V. Santo Domingo 1995.
- Programa Ampliado de Inmunizaciones. Boletín PAI. Año
II No. 13. Santo Domingo, enero-febrero 1995.
- SESPAS/PAI. Informe de la República Dominicana. Santo Domingo,
Agosto 1995.
- Programa Ampliado de Inmunizaciones. Boletín PAI. Año
III No. 21. Santo Domingo, mayo- junio 1996.
Sistema de
Información
Subsistema de alerta temprana
- notificacion inmediata (ficha epi-comun).
- informe semanal número casos sospechosos (EPI-1).
Subsistema de vigilancia Especial
- investigación clínico-epidemiológica de cada uno
de los casos y llenado del formulario tetanos.For.
Acciones técnicas en consecuencia:
Individuales:
- el médico que recibe un caso sospechoso de Tétanos deberá
notificar inmediatamente al servicio de epidemiología del establecimiento.
- proceder con el manejo clínico de los casos: Hospitalización
de todo caso con aislamiento protector para evitar estímulos y
en el nivel en que se pueda garantizar el manejo de las complicaciones
respiratorias.
- conservar las vías aéreas permeables.
- mantener la hidratación.
- elaboración de historia clínica con historia de vacunación
de la madre durante el embarazo, en los casos de tetános neonatal.
- aplicación de antitoxina tetánica: De origen humano a
una dosis de 500-3000 unidades internacionales vía I.M. o antitoxina
de origen equino previa prueba de sensibilidad 50,000 a 100,000 UI por
vía I.M.
- antibioterapia: Con Penicilina cristalina vía intravenosa a dosis
de 100,000 u/Kg/día por 10 a 14 días. En alérgicos
eritromicina a dosis para adultos de 2 gramos por día por 5 días
y en niños dosis de 40 a 50 mg/Kg/día por 5 días,
repartidos cada 6 a 12 horas.
- sedación, relajantes musculares y sonda vesical.
- traqueotomía si es necesario. Evaluación y rehabilitación
de las secuelas.
- el laboratorio no es pertinente para el diagnóstico.
- vacunación: Iniciar o continuar el esquema de vacunación
con DPT, Td o TT antes del egreso hospitalario.
- el epidemiólogo del centro de salud procederá a completar
la investigación clínico-epidemiológica y llenado
del formulario VETN-1.for.
Colectivas
o comunitarias
- el servicio de epidemiología investigación epidemiológica
de campo en las primeras 72 horas después de su captación
y evaluar factores de riesgo.
- búsqueda activa de susceptibles y vacunación de barrido.
Se aplicará OPV y DPT a los niños menores de 5 años,
a los menores de 15 y mayores de 5 años Td y a las mujeres en edad
fértil TT.
- elaboración de informe sobre la vacunación de barrido,
número de viviendas, población menor de 5 años vacunada,
población mayor de 5 años vacunada, número de dosis
aplicadas.
- revisar la oficialías civiles para búsqueda activa de
defunciones debidas a tetános.
- involucrar a las comadronas o parteras empíricas en las actividades
de vacunación con el TT y la vigilancia epidemiológica del
tétanos neonatal.
- educación para la salud a la comunidad.
- las actividades colectivas se resumen según fases de la siguiente
manera:
-Fase de ataque: vacunación masiva casa por casa y delimitación
de población en riesgo por municipios.
-Fase de mantenimiento: para garantizar la vacunación de nuevas
cohortes e incluir otros grupos poblacionales de riesgo.
Indicadores
operativos
- % de cumplimiento institucional de la notificación semanal.
- Relación entre los casos investigados y los casos notificados.
- % de casos captados por búsqueda activa.
- % casos con vacunación previa.
- % de medidas realizadas en los primeros 2 días siguientes a la
determinación del caso.
- Porcentaje de cobertura de inmunizaciones a DPT menores de un año
por municipio.
- Porcentaje de cobertura de vacunación a TT en mujeres en edad
fértil y embarazadas.
- Porcentaje de casos de tetanos con antecedentes vacunación.
- Porcentaje de tetanos neonatal con antecedentes de vacunación
de la madre durante el embarazo.
Indicadores
epidemiológicos
- Tasa de ataque en vacunados y no vacunados.
- Porcentaje de casos hospitalizados.
- Indice de letalidad por tetanos.
- Tasa bruta de incidencia de tetanos y específica por edad, sexo
y área geográfica.
- Tasa de mortalidad por tetanos en neonatos, menores de 5 años
y en población general.
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